1拿着东西吃

请你尝尝这些食品

食品、水果

3

会吃各种食品（剥皮、剥纸、吐籽）

2

能吃不需剥皮、剥纸、吐籽的食品

1

需帮助才能拿东西吃

0

不会拿东西吃

2 用餐具吃饭

请你用勺子吃饭、盛汤，用筷子夹菜

勺子、碗、筷

3

会用筷子、勺子吃

2

会用勺子吃饭、盛汤

1

需协助用勺子吃饭

0

不会用餐具吃饭

3 用杯、碗喝

水

你会用吸管（杯子、碗）喝水吗？

吸管、杯子、碗

3

会用吸管、杯子、碗喝水

2

需要少部分帮助喝水

1

需要大部分帮助喝水

0

会用吸管喝水

4 小便自理

你要小便吗？

你自己去厕所小便好吗？

厕所

3

能独立找到正确的位置小便

2

稍加提示能正确入厕小便

1

需他人协助入厕小便

0

完全依赖帮助

5大便自理

你想大便吗？

你自己去厕所大便好吗？

厕所、手纸

3

自己入厕大便，便后会用手纸擦屁股，冲水

2

稍加提示能完成

1

需提示并协助完成

0

完全依赖帮助

6 脱衣物

请你把衣服脱下来

衣物

3

能自己脱衣服

2

需要小部分帮助

1

需要大部分帮助

0

完全依赖帮助

7 穿衣物

请你把衣服穿上

衣物

3

能自己穿衣服

2

需要小部分帮助

1

需要大部分帮助

0

完全依赖帮助

8 穿鞋袜

先穿上袜子，再穿上鞋

袜子、鞋

3

能自己穿鞋袜

2

需要小部分帮助

1

需要大部分帮助

0

完全依赖帮助

9刷牙

水杯先接水，再把牙膏挤在牙刷上，拿好牙刷放在口中牙面上，上下刷，最后漱口

牙膏、牙刷、水杯

3

独立完成挤牙膏、刷牙、漱口

2

小部分协助下完成

1

大部分帮助下完成

0

完全依赖他人清洁口腔

10 洗脸

毛巾放在水盆里，取出拧一拧，打上香皂，在脸上上下擦，再把毛巾放在水中涮洗后，提出拧干，往脸上擦，直到擦干净

脸盆、毛巾、香皂

3

自己完成洗脸，并擦干净

2

小部分协助下完成

1

大部分协助下完成

0

完全依赖帮助

11 洗手

把手放入水中，两手搓一搓，打上肥皂，再搓，然后放入水中，洗净双手，用毛巾擦干净

脸盆、毛巾、肥皂

3

自己完成洗手过程

2

小部分协助下完成

1

大部分协助下完成

0

完全依赖帮助

12 洗脚

把脚放入水中，用手搓脚，打上肥皂，用水洗净，用脚巾擦干

脚盆、毛巾、肥皂

3

自己完成洗脚过程

2

小部分协助下完成

1

大部分协助下完成

0

完全依赖帮助

13 盖被子

睡觉时要盖好被子，上边盖好双肩，下边盖好脚，不要露出后背和双臂

床、被子、枕头

3

自己会盖被子

2

小部分协助下完成

1

大部分协助下完成

0

完全依赖帮助

14 叠被子

把被子里向上，拉平展开，两边对折，两头对折，再对折起来

床、被子

3

自己会叠被子，整理床铺

2

小部分协助下完成

1

大部分协助下完成

0

完全依赖帮助

15认识家居环境

你家周围有商店、车站、邮局、饭馆吗？

家居环境录像或现场

3

自己能够认识家居环境和周围机构

2

认识大部分家居环境和周围机构

1

提示下认识部分家居环境周围机构

0

不知道家居周围有什么