儿童姓名：——性别：男(  )女(  )  出生——年——月

家庭住址：城(    )郊(    )乡(    )——

调查对象：父亲(  )母亲(  )其他人——

调查者：——填表日期——年——月——日

                      一、家 庭 背 景

(请你仔细阅读各项目，然后填空或在符合项目后的括弧内打“／

(一)家庭成员：同住人数(    )

1．父亲情况

姓名：———年龄：———工作单位：——

(1)文化：

①文盲(    )  ②半文盲(    )  ③小学(    )

④初中(    )  ⑤高中(    )  ⑥中专(    )

⑦大专(    )  ⑧大学(    )  ⑨大学以上(    )

（2）职业（专业或工种）

①科技人员(    )  ②行政人员(    )  ③文教工作(

④医务工作(    )  ⑤商业工作(    )  ⑥军人(    )

⑦社会服务工作(    )  ⑧企事业工人(    )

⑨农林牧渔劳动(    )  ⑩个体经营(    )

11待业(    )12退休(    )13其他(    )

说明：——

(3)身体情况：

①健康(    )  ②一般(    )  ③有病(    )

说明：——

(4)精神状态：

①健全(    )  ②智力缺陷(    )

③狂躁、抑郁、精神分裂(    )说明        

④神经官能症(  )⑤癫痫(    )

⑥脾气古怪(  )

⑦酗酒(    ) ⑧自杀(    )  ⑨其他(    )

说明：——

(5)居住情况：

①与子女同住(  )②不常同住(    )  ③不同住(  )

(6)个性特点：

①外向(    )  ②中间(    )  ③内向(    )

(7)嗜烟：①是(    )  ②否(    )说明：     

  嗜酒：①是(    )  ②否(    )说明：      

(8)与子女关系：

①亲热(    )  ②一般(    )

③疏远(    )  ④不融洽(    )

2．母亲情况

姓名：     年龄：     工作单位：     

(1)文化：

①文盲(    )②半文盲(    )  ③小学(    )

④初中(    )  ⑤高中(    )    ⑥中专(    )

⑦大专(    )  ⑧大学(    )    ⑨大学以上(

 (2)职业(专业或工种)：

①科技人员(    )  ②行政人员(    )  ③文教工作(   )

④医务工作(    )  ⑤商业工作(    )  ⑥军人(    )

⑦社会服务工作(    )  ⑧企事业工人(    )

⑨农林牧渔劳动(    )  ⑩个体经营(    )

11待业(    )  12退休(    )

13其他(    )  说明：——

(3)身体情况：

①健康(    )  ②一般(    )  ③有病(  )

说明：——

(4)精神状态：

①健全(    )②智力缺陷(    )

③狂躁、抑郁、精神分裂(    )说明     

④神经官能症(    )  ⑤癫痫(   ) ⑥脾气古怪(   )

⑦酗酒(    )    ⑧自杀(     ) ⑨其他(    )

说明：——

 (5)居住情况：

①与子女同住(   ) ②不常同住(    ) ③不同住(   )

(6)个性特点：

①外向(    )  ②中间(    )  ③内向(    )

(7)嗜烟：①是(    )  ②否(    )说明：——

  嗜酒：①是(    )  ②否(    )说明：——

(8)与子女关系：

①亲热(    )  ②一般(    )  ③疏远(    )  ④不融洽(

3．父母婚姻及生育情况

(1)结婚年龄：

①父亲(    )岁  ②母亲（  ）岁

(2)初产年龄：

①父亲(    )岁  ②母亲（  ）岁

(3)血缘关系：

①无血缘关系(  )  ②远亲(    )  ③近亲(  )

(4)婚姻是：

①自由恋爱(    )  ②父母包办(    )③环境所迫(  )

④其他(    )说明：    

(5)夫妻关系：

①很融洽(    )    ②一般(    ) ③感情冷淡(    )

④常闹矛盾(    )  ⑤分居(   )  ⑥离婚(   )

(6)母亲生育史

①(    )  胎 ②(    )产 ③(    )次流产

(7)子女数目：

①独生子女(  )  ②多生子女(    )

(二)家族史

指①父母②兄弟③姐妹④祖父母⑤外祖父母⑥叔伯姑⑦舅姨中有无下

列情况：

1．先天性发育畸形(    )说明：      谁      

2．痴呆(    )说明：——谁—

3．癫痫(    )说明：———谁—

4．家族遗传性神经系统疾病引起瘫痪(   )谁    

5．精神分裂症(    )谁     

6．其他(    )说明：     (   )谁   

(三)家庭经济和居住情况

1．平均每人每月收入(    )元

①富裕(    )  ②中等(    ) ③差（  ）

2．儿童：

①自己独住一间(    )  ②与别人合住一间(    )  ③独睡一床(    )

 ④与别人合睡一床(    )谁   

3．与邻居儿童同玩人数：

①很少(5个以下)(    )  ②不多(5—10个)(    )

③很多(10个以上)(  )

二、儿童发育情况

（一）生长发育

1．母亲分娩：

第（  ）胎，第（  )产，双胎(    )，分娩年龄(  )

2．母孕妊娠反应：

①重(    )  ②一般(  ) ③无(  )

3．母孕期情绪：

①好(    )  ②一般(  ) ③坏(  )

4．母孕期营养：

①好(    )  ②一般(  ) ③差(  )

5．母孕期曾患有：

①感染发烧(    )  ②甲状腺功能亢进(  )

③甲状腺功能低下(    )  ④肝炎(    )

⑤糖尿病(    )  ⑥心脏病(    )

⑦妊娠高血压综合征(    )⑧癫痫(    )

⑨腹部外伤(    )    ⑩腹部x线照射(

11先兆流产(    )12使用保胎药(

13使用催产素(    )    14常服药(    )

15强烈的精神刺激(    )    接触有毒物质(

17吸烟(    )  18喝酒(    )  19其他(    )

说明      

6．生产是：

①足月(  ) ②早产(    ) ③吸产（  ）

④钳产(  ) ⑤臀位助产(  ) ⑥其它（  ）

说明——

7．出生时情况：

①正常(    )  ②黄疽(   )  ③产伤(   )

 ④颅内出血(  )  ⑤缺氧窒息(    )  

 ⑥脐带绕颈(    ) ⑦产程及延长(  )

 ⑧畸形(   )  说明          

8．出生时体重(  )克

①正常体重(   ) ②小样儿（  ）③巨大儿(  )

9．喂养方法：

 ①母乳(    ) 持续（  ）月   说明           

②人工(    )  ③混合（  ）

10．发育情况：

①(    )月能抬头  ②(    )月能认人

③(    )月能坐    ④(    )月能走

⑤(    )月能出牙  ⑥(    )月会喊爸妈

⑦(    )月会说完整的一句话

11．曾患疾病[前(    )填写出生至3岁内、后(    )填写3岁后]

①高烧(    )(    ) ②惊厥(    )(    )

③慢性腹泻(    )(    ) ④反复感染(    )(    )

⑤严重营养不良(    )(  ) ⑥肺炎(    )(    )

⑦肺结核(    )(    ) ⑧哮喘(    )(    )

⑨痢疾(    )(   )⑩佝偻病(    )(    )

11克汀病(    )(  ) 12肝炎(    )(    )

13肾炎(    )(  ) 14内分泌病(    )(    )

15代谢疾病(    )(  ) 16心血管疾病(    )(    )

17中枢神经系统感染( )（  ）18头颅外伤(    )(  )

19 癫痫（ ）（  ）    20 精神障碍(    )(  )

21中毒(    )(    )性质     

22过敏史(    )(    )说明   

23其他(    )(    )说明    

12．体格检查：

(1)体重：(    )公斤；身高：(  )厘米

  头围：(    )厘米

(2)营养：①良好(    ) ②中等(    )  ③差(

  头发色泽：①正常( )  ②异常(    )

(3)头部形状：①正常(  )  ②轻度异常（）  ③畸形( )

 (4)眼：两眼内眦距( )厘米  外眦( )厘米

    瞳距(    )厘米

  斜视：内(    )外(    )

  白内障：①有(    ) ②无(    )

  眼球震颤：①有(    ) ②无(    )

  视力：①一般正常(    ) ②失明(    )

  内眦赘皮：①有(    ) ②无(    )

(5)听力：①轻度减退(    ) ②重度减退( )

    ③全聋(    )

(6)唇：①正常(    )  ②畸形(    )说明         

  舌：①正常(    )  ②“阴囊”舌(    )

    ③其他(    )  说明        

(7)不自主运动：①舞蹈(    )②手足徐动( )

    ③震颤(    )

(8)自主运动：①正常(    )  ②单瘫(    )

    ③双肢瘫(    )  ④四肢瘫(    )

共济失调(肢体协调障碍，如肌张力低下)：①有（  ）②无(    )

三、教养及生活情况

(一)教养形式

1．目前：

①散居(    )  ②托儿所(    )

③幼儿园(    )  ④小学(    )

2．入学前是否上过幼儿园(托儿所)：

其中(    )岁至(    )岁入托，说咀

(    )岁至(    )岁人幼儿园，说明

3．寄养(    )至(    )岁，说明——

4．休学(    )原因(    )

5．退学(    )原因(    )

6．留级(    )原因(    )

7．不能上学(    )原因(

(二)自理能力

1．自己能控制大小便(    )

2．自己会洗脸刷牙(    )

5．自己穿脱衣服(    )

7．帮助大人做家务(    )

(三)家长对儿童的养育

1．家长对儿童的重视程度：

①重视(    )  ②一般(

2．家长对孩子的养育态度：

2．知道温暖饥饱(    )

4．自己吃饭(    )

6．自己料理床铺(    )

8．常打扫房间或院子(

③不重视(

①合理教养(    )  ②过分保护(

④歧视(    )    ⑤放任(    )

3．家长对儿童作业辅导情况：

①经常辅导(    )②偶尔辅导(

③溺爱(

③不辅导(

4．家长带儿童外出情况

(1)次数

①每月一次以内( )   ②每月2-5次（  ）

③每月5次以上(  )

(2)主要由谁带外出

②每月2—5次(  )

父亲(    )②母亲(    )  ③父母亲(    )

e其他(    )谁——

(3)下列地方是否常去

眇A＼园(    )    ②动物园(    )  ③亲友家(

回影剧院(    )  ⑤商场(    )    ⑥其他(

说明——

                      四、在学校学习情况

(一)执行学校班级常规要求   

1．按时到校上课，一般不迟到。是(  )  否(  )

2．无时间概念，须大人提醒才能按时上学。是(  )

3．经常因贪玩而迟到。是(  )  否(  )

4．在课堂上能自觉遵守纪律，不随便讲话。是(  )  否(  )

5．在课堂上不能控制自己，多动、随便讲话。是(  )  否(  )

6. 能做到喊报告并得到老师允许后再进入教室或办公室。   是(  )  否(  )

7. 未经允许随意出入教室或办公室。  是(  )  否(  )

8. 认真做好两操。是(  )  否(  )

9. 爱护教室的洁净卫生，不乱吐、乱丢、乱画。  是(  )  否(  )

10．做好值日，如擦黑板、做清洁、收发作业本等。  是(  )  否(  )

11．熟悉和理解《小学生守则》的具体要求。是(  ) 否(  )

(二)是非判断能力

1．不能分清同学中的正确与错误言行。是(  )  否(  )

2．对班级里发生的事从来不管不问。是(  )  否(  )

3．常常跟着别人瞎起哄。是(  )  否(  )

4．大胆制止不正当的言行。是(  )  否(   )

5．常有告状行为。是(  )  否(  )

6．会模仿好人好事。是(  )  否(  )

7．常搞恶作剧。是(  )  否(  )

8．常做傻事。是(  )  否(  )

9．在他人胁迫下去做明知不对的事情。是(  )  否(  )

10．分不清电影、电视及儿童读物里的好人和坏人，好事和坏事。  是(  )  否(  )

11．同情、帮助弱小者。是(  )  否(  )

(三)与老师同学相处

1．非常愿意亲近老师。是(  )  否(  )

2．常常帮助老师做些事情(如擦黑板、端水)。是(  )  否(  )

3．和老师疏远，不愿接近。是(  )  否(  )

4．惧怕老师，和老师有对立情绪。是(  )  否(  )

5．在班里显得很不合群。是(  )  否(

6．只喜欢和小同学在一起。是(  )  否(

7．受同学欺负，受人支配。是(  )  否(

8．没有好朋友。是(  )  否(  )

9．常有侵犯行为。是(  )  否(  )

（四)在集体活动中的表现

1．参加集体活动(如班会、队会、联欢会、课外活动、郊游等)。愿意(  )  不愿意(  )

2．在活动中有较高热情，很快活。是(  )  否(  )

3．在活动中经常表现冷漠，缺乏主动性。是(  ) 否(  )

4．在活动中异常兴奋，不能克制。是(  )  否(   )

(五)情绪及日常行为

1．常有破涕为笑、转怒为喜的现象。有(  )  无(  )

2．除一般喜怒情绪外，有焦虑、难为情、自满、耻辱等细微情绪表现。  有(  )  无(  )

3．莫名其妙地哭，莫名其妙地笑。有(  )  无(  )

4；为一点小事就激怒、冲动。是(  )  否(  )

5．根据环境、场合恰当控制自己的情感。是(  )  否(  )

6．受到期侮也不生气。是(  )  否(  )

7．爱生气。是(  )  否(  )

8．很固执。是(  )  否(  )

9．很孤僻。是(  )  否(  )

10．一反常态地情绪低落和高涨。有(  ) 没有（  ）

11．上下动作协调。是(  )  否(  )

12．动作速度较一般同学。  快(  )  —样(  )  慢(  )

13．动作准确性较一般同学。  好(  ) 一样(  )  差(  )

14．小动作。  多(  )不多(  )

15．整天手脚不停，难于安静。是(  )否(  )