尊敬的家长朋友：

您好！

学校是孩子完善自我、走向社会的学习场所。为了让您的孩子通过学习获得更多的社会适应能力，学会生活，适应社会，我校确立了“以生活实践提升智障学生社会适应能力的研究”这一省级课题。为了确立更合理的、能较为全面涵盖智障学生步入社会所需的生活适应能力，我们将对您进行相关调查，您的回答将有助于我们形成一套较为科学的针对不同年级段不同智障程度学生生活实践活动课程的目标体系和生活实践校本课程设定内容。所以您的回答对我们这次调查很重要，盼望能得到您的支持和配合。本次调查不记名，答案没有对错之分，请您如实填写。谢谢您的合作！

常州市光华学校

2010年4月

A． 您的基本情况（在所选答案前的序号上打钩）

1．您的性别：（1．男          2．女  ）

2．您的年龄        周岁         

3．您家有几口人          。

4．您的文化程度是：（1．大学以上 2．大专 3．高中 4．初中 5．小学）

5．您的职业：（1.公务员   2.企事业 管理人员   3.专业/文教科技人员  4.服务销售人员   5.工人    6.军人   7.农民   8.离退休人员   9.其他（请注明）             ）

6．您的爱好或特长是：                     

B您的孩子的基本情况

1.您孩子的性别：（1．男            2．女）

2.您孩子的年龄         周岁

3.您的孩子在光华学校就读以前的情况：

（1.在幼儿园就读后直接进入光华学校2.在普通小学就读后转入光华学校3.在家教养后直接进入光华学校4.其他（请说明）                   ）

4.您的孩子现在就读于             年级

5.您认为您孩子的学习能力在班级同学中处于什么水平？

（1.接受能力强  2.一般    3.较差    ）

C您的孩子目前的生活能力情况调查

（请您在所选答案的序号上“√”，表示出该受评者在这些活动上的表现情况）

  生活自理能力方面           ：

1.独立完成个人清洁卫生工作（1.做得很好2.做得较好3.需要家人提示4.自己不会，需要家人帮助完成）

2.选择合适自己的衣物、自己独立穿着（1.做的很好2.做的较好3.只能自己穿家长提供的衣物4不会穿衣须家长帮忙）

3.能做简单的饭菜，文明就餐（1. 做的很好2.做的较好3.不会做饭，能独立吃饭，举止文明4.会自己吃饭，但不懂就餐要求，5.不能独立就餐，须他人帮助，）

4.了解居家安全常识，有一定的警惕性（1.基本了解，能独自在家2.不太了解须家人不时提醒，但可以独自呆在房间3.不懂，须家人看护）

5.通过光华学校九年的学习，您期望您的孩子在生活自理能力上达成怎样的状态：                                             

与人交往方面：

1.在家和家长进行交流（1主动和家长交流，意思表达比较清楚    2.乐意和家长交流，但是意思表达不清3.不大爱说话，只有家长问的时候才说  4.即使问也不说）

2.和亲友、邻居交流情况（1.能主动和他人打招呼  2.只和家中比较密切的亲戚打招呼，不大熟悉的就不愿、害怕理会3.不愿意、害怕理会他人）

3.您的孩子有好朋友吗？（有    没有）

4.他（她）的好朋友和您的孩子是什么关系？（1.亲戚   2.邻居     3.您朋友家的小孩    4.同学）

5.您的孩子在家时喜欢进行什么娱乐活动？（1.看电视  2.玩电脑   3.看书     4.运动，具体是什么运动                       5.其他，具体是什么              ）

6.通过光华学校九年的学习，您期望您的孩子在与人交往的能力上达成怎样的状态：                                             

社区活动方面

1.     您的孩子喜欢到小区玩吗？（1.喜欢去，能自己下楼玩2.喜欢去，但是一定要大人陪同3.不喜欢去）

2.每天您的孩子户外的活动时间（在校时间除外）平均在多长时间？（1.一个小时以下2.一个小时到两个小时之间3.两个小时以上）

3.您的孩子出行一般用什么方式？（1.私家车接送  2.乘公交车3.电动车或自行车接送4.步行）

4.您的孩子能独立乘坐公交车上吗？（1.会根据站牌乘坐2.能独立乘坐比较熟悉的车次，并会转车3.只能独立乘坐不用转车的熟悉车次4.不会自己乘坐，需要大人陪同）

5.您的孩子会购物吗？（1.能按照自己的需要独立进行购物遇到困难会求助2.能完成指定购物任务

3.有购物的需求，但需要他人帮助才能完成4.没有自己的需求，听从大人安排）

6.您的孩子知道哪些常用的求助电话：                                                    

7. 通过光华学校九年的学习，您期望您的孩子在社区活动方面的能力上达成怎样的状态：                                              

职业技能方面：

你希望您的孩子学校毕业后能进行哪些力所能及的职业劳动，下表中的职业可以多选

您觉得您的孩子如果选择以上职业，您最担心他在以下哪方面有困难（可多选）

1.交流方面，与他人进行语言简单的语言交流、沟通的能力（    ）

2.技术方面，完成技术工作所需要的技能，如面点、烹饪等（    ）

3.熟悉环境方面，知道所处环境，利用环境资源为自己服务（    ）

4.出行安全方面（     ）

5.孩子就业的坚持性与吃苦耐劳精神（      ）

6.其他方面：（请具体填写）