附表： 生态评估表
发布时间：2010年05月15日
点击：
来源：本站原创
录入者：hong76
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受评者姓名： 评估者： （与受评者间的关系： ）
评估日期：
l 填答说明：
下面从受评者的生态环境中找出居家生活和社区生活两个重要的领域；然后，从中分析主要环境、次级环境和活动；接着，请您用1—5等级方式在表格相应位置中打“√”，表示出该受评者在这些活动上的表现情况。如果，您对受评者在本项活动上的表现了解不多或他（她）没有机会从事此活动，则可以填写为“不知道”。1—5等级所代表的意义为：1——在身体提示下才能完成；2——在视觉提示或手势提示下才能完成；3——在示范动作下才能完成；4——在口语提示下才能完成；5——能独立完成。
接下来请用1—3等级，也是以打“√”的方式，勾选出您对该项活动重要性的看法。1—3等级所代表的意义为：1——不重要，表示该项活动在受评者所处的目前或未来环境中不需要或是不重要；2——一般，表示该项活动在受评者所处的目前或未来环境中的重要性一般；3——重要，表示该项活动在受评者所处的目前或未来环境中有需要或是很重要。
您要是有其他补充意见，例如受评者在此项活动上还有哪些有待加强的地方，请在“备注栏”说明。另外，在这些主要环境和次要环境中，若有其他您认为重要而没有被列出的活动，请在空白栏内列出，并评估其表现情况。
领域一：居家生活
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主要环境 |
次级环境 |
活动 |
表现情况 |
重要程度 |
备注 |
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1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
不知道 |
1 |
2 |
3 |
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A
家
庭
A家庭
A家庭
A家庭
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1.客厅 |
A1-1 操作电风扇 |
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A1-2 使用空调 |
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A1-3 操作电视机，选择频道，观赏节目 |
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A1-4 使用CD音响听音乐 |
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A1-5 使用录像机观赏录像带 |
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A1-6 开关电灯 |
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A1-7 阅读书报杂志 |
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A1-8 拨打电话 |
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A1-9 接听电话 |
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A1-10 接待客人 |
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A1-11 拨打对讲机 |
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A1-12 接听对讲机 |
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A1-13 使用水果餐点 |
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A1-14 使用饮水机喝水 |
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2.餐厅 |
A2-1 使用开水冲泡牛奶/茶 |
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A2-2 餐前准备 |
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A2-3 进餐 |
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A2-4 餐后餐桌清理 |
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A2-5 餐后桌椅整理 |
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3.厨房 |
A3-1 使用烤箱烤面包 |
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A3-2 使用微波炉热饭菜 |
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A3-3 使用电饭锅煮饭 |
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A3-4 使用电饭锅熬粥 |
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A3-5 使用水果刀削水果 |
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A3-6 使用刨子刨瓜果皮 |
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A3-7 泡/煮面 |
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A3-8 使用榨汁机炸果菜汁 |
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A3-9 使用煤气烧、烹、煮简单食物 |
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A3-10 清洗餐具 |
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A3-11 橱具处理 |
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A3-12 擦洗厨房灶台 |
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A3-13 清理厨房地面 |
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4.浴室 |
A4-1 如厕 |
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A4-2 刷牙 |
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A4-3 洗脸 |
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A4-4 刮胡子 |
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A4-5 梳理头发 |
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A4-6 洗头发 |
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A4-7 洗澡 |
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A4-8 倒垃圾 |
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A4-9 清洗浴室 |
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A4-10 处理月例 |
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A4-11 擦拭镜子 |
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A4-12 整理洗漱用具 |
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5.卧室 |
穿衣服 |
A5-1 穿有拉链的衣服 |
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A5-2 穿扣纽扣的衣服 |
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A5-3 穿套头衣服 |
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脱衣服 |
A5-4 脱有拉链的衣服 |
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A5-5 脱扣纽扣的衣服 |
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A5-6 脱套头衣服 |
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穿裤子 |
A5-7 穿有松紧带的裤子 |
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A5-8 穿有拉链和扣纽扣的裤子 |
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A5-9 穿需系皮带的裤子 |
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脱裤子 |
A5-10 脱有松紧带的裤子 |
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A5-11 脱有拉链和扣纽扣的裤子 |
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A5-12 脱需系皮带的裤子 |
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穿裙子 |
A5-13 穿有松紧带的裙子 |
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A5-14 穿有拉链或暗扣的裙子 |
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托裙子 |
A5-15 脱有松紧带的裙子 |
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A5-16 脱有拉链或暗扣的裙子 |
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整理衣服 |
A5-17 折叠裙子 |
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A5-18 折叠裤子 |
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A5-19 折叠衣服 |
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A5-20 挂衣服 |
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A5-21 整理头发 |
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A5-22 使用吹风机吹头发 |
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A5-23 整理床铺 |
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A5-24 修剪指甲 |
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A5-25 缝补纽扣 |
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A5-26 从事美老活动（如剪贴、手工艺、绘画、雕塑等） |
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A5-27 从事韵律活动 |
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6.阳台 |
A6-1 穿鞋 |
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A6-2 脱鞋 |
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A6-3 穿袜 |
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A6-4 脱袜 |
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A6-5 戴帽子 |
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A6-6 脱帽子 |
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A6-7 使用洗衣机清洗衣服和甩干衣服 |
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A6-8 晾晒衣物 |
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A6-9 乘电梯 |
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7.庭院 |
A7-1 种植花木 |
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A7-2 浇花 |
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A7-3 饲养家禽、家畜类动物 |
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A7-4 饲养水族类生物 |
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8.跨次级环境 |
A8-1 扫地 |
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A8-2 拖地 |
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A8-3 擦拭桌椅 |
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A8-4 将物品整理归位 |
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A8-5 分类和处理垃圾 |
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A8-6 擦拭玻璃 |
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A8-7 使用吸尘器 |
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领域二：社区生活
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主要环境 |
次要环境 |
活动 |
表现情况 |
重要程度 |
备注 |
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1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
不知道 |
1 |
2 |
3 |
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A市区 |
1.街道 |
A1-1 遵守交通信号穿越马路 |
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A1-2 使用天桥/地下通道穿过马路 |
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2.站台 |
A2-1搭乘公共汽车 |
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A2-1 搭乘出租车 |
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B医院
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1.挂号区 |
B1-1 预约挂号 |
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B1-2 现场挂号 |
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2.就诊区 |
B2-1 分诊处 |
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B2-2 就诊 |
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3.检查室 |
B3-1 验血 |
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B3-2 验尿 |
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B3-3 胸透/B超等 |
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4.缴费区 |
B4-1 治疗费/检查费等 |
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B4-2 药费 |
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5.领药区 |
B5-1 西药 |
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B5-2 中药/中成药 |
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C快餐店、自助餐厅、小吃店 |
1.点餐区 |
C1-1 点餐 |
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C1-2 结帐 |
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2.用餐区 |
C2-1 用餐 |
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D超市、大商场、百货公司 |
1.商品区 |
D1-1 选购物品 |
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D1-2 使用自动售货机 |
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D1-3 清点选购物品 |
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2.付款区 |
D2-1 结帐 |
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D2-2 核对帐单 |
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D2-3 整理所购物品 |
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E美容院 |
理发厅 |
E1-1 疏剪头发 |
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E1-2 烫发 |
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F邮局 |
大厅 |
F1-1 存款 |
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|
F1-2 提款 |
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F1-3 寄信/包裹 |
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G电影院 |
1.购票区 |
G1-1 购票 |
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G1-2 查看座位号 |
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2.观赏区 |
G2-1 查找座位 |
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G2-2 观赏 |
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H火车站、客运站 |
1.买票区 |
H1-1 售票窗口购票 |
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|
H1-2 网上购票 |
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2.检票区 |
H2-1 检票 |
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3.候车区 |
H3-1 寻找候车室 |
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H3-2 乘车 |
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4.出口区 |
H4-1 验票 |
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H4-2 出站 |
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I文化中心、社区活动中心 |
1.购票区 |
I1-1 购票 |
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|
I1-2 服务台询问 |
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|
I1-3 索取活动宣传册 |
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|
2.展览室 |
I2-1 欣赏作品 |
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|
3.音乐厅 |
I3-1 欣赏表演 |
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4.图书室 |
I4-1 阅览书报 |
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I4-2 借阅图书 |
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5.活动室 |
I5-1 唱卡拉OK |
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I5-2 使用健身器材健身 |
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I5-3 下棋 |
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I5-4 使用自动售货机 |
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J公园 |
1.步行区 |
J1-1 散步 |
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2.游乐区 |
J2-1 使用游乐设施 |
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3.野炊区 |
J3-1 野餐、烧烤 |
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4.溜冰区 |
J4-1 溜直排轮 |
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5.球场 |
J5-1 玩户外球类活动 |
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6.空旷场地 |
J6-1 进行户外活动（如放风筝、跳绳、踢毽子等） |
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J6-2 慢跑 |
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J6-3 骑自行车 |
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J6-4 做健身操 |
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K夜市/市场 |
各
摊
位 |
K1-1 逛街购物 |
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L风景区 |
各景点 |
L1-1 爬山 |
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L1-2 郊游 |
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M游泳池 |
1.更衣间 |
M1-1 更换泳衣 |
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M1-2 穿戴泳具 |
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2.泳池 |
M2-1 做暖身操 |
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M2-2 戏水/做水疗 |
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M2-3 游泳 |
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N跨主要环境 |
1. 公厕 |
N1-1 使用公厕如厕 |
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2.化妆室 |
N2-1化妆品的使用 |
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N2-2 化妆品的整理 |
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