您好！为应对甲型H1N1流感流行，维持我省医疗卫生服务系统、公共服务系统的正常运转，减少特定人群中暴发疫情的发生，降低发病率和病死率，降低流感大流行的危害。而接种甲型H1N1流感疫苗是预防和控制甲型H1N1流感的有效手段之一。因此，决定免费为您接种甲型H1N1流感疫苗，不收取任何费用。 

【接种原则】知情同意，自愿免费接种。

【接种程序】３岁及以上人群，接种１剂次，肌肉注射。

       【不良反应】根据现有的临床试验的资料显示，甲型H1N1流感疫苗的不良反应发生率、临床表现与季节性流感疫苗类似。局部反应：常见疼痛；偶见红、肿、瘙痒。全身反应：常见发热、疲劳乏力、头痛、头晕、恶心；偶见咽喉疼痛、肌肉疼痛、咳嗽、腹痛、关节疼痛、活动异常（活动减少/增多）、口干、食欲不振、腹泻、过敏、胸闷。

       以上不良反应以轻度为主，主要在接种后24小时内发生。其他不良反应详见说明书。 

       【慎用】各类疾病的重症患者慎用；健康状况不适者,禁忌症不易掌握者慎用。孕妇和哺乳期妇女暂不能接种。

      【接种前】请如实向医生反映既往病史和近期身体状况；有无家族疾病史和以往疫苗接种反应史。如有下述禁忌症不得接种甲型H1N1流感疫苗接种：

（1）对鸡蛋或疫苗中任何其他成分（包括辅料、甲醛、裂解液等），特别是卵清蛋白过敏者；

（2）患急性疾病、严重慢性疾病、慢性疾病的急性发病期、感冒和发热者；

（3）格林巴利综合征患者；

（4）未控制的癫痫和患其他进行性神经系统疾病者；

（5）严重过敏体质者，对硫酸庆大霉素过敏者；

（6）年龄小于3岁者；

（7）医生认为不适合接种的其他人员。

【接种前注意事项】被种者接种前不要空腹和过度疲劳，防止在接种时出现低血糖现象。在询问诊时应如实详细向医生反映自身的身体状况和既往疾病史，以及最近15天内的身体状况，凡有任何不适，都应向医生反映，必要时可测体温。

       到目前为止，任何疫苗的保护效果都不能达到100%。少数人接种后未产生保护力，或者仍然发病，可能与疫苗本身特性、受种者个人体质和病毒变异有关。

        如需了解更多信息，请查看疫苗说明书。若本知情同意书的内容与疫苗说明书发生冲突的，以疫苗说明书为准。 

接种日应确认有无以下情况，如出现下列情况之一，建议另行择期接种。 

       接种前请确认以下健康状况                          否                       是
       有无发热？  
       有无发热以外的其它不适症状？  
       以往接种疫苗有无过敏反应？  
       有无上述禁忌症？  
       处于怀孕期或准备怀孕？  

       本人已认真阅读并理解本知情同意书内容，确认无上述任何禁忌症或不适症状，自愿选择接种甲型H1N1流感疫苗，同意签名：　　　

 接种单位：

询问诊医生： 

（本页留存在接种单位）